Vólvulos gástricos y neumatosis intestinal

Objetivo

Conocer un caso de Isquemia intestinal secundaria a vólvulo gástrico.

Metodología

Presentación caso clínico.

Descripción

Vólvulos gástricos y neumatosis intestinal

Presentación caso clínico

Se presenta el caso clínico de Isquemia intestinal secundaria a vólvulo gástrico. La paciente es una mujer de 88 años, con antecedentes personales: hernia de hiato y polimialgia reumática.​ Por otro lado, estaba en tratamiento con: Corticoides, analgésicos y opiáceos.​ La paciente acudió a urgencias por dolor en epigastrio, náuseas y vómitos.

En la exploración física destacaban: ​

• Dolor en epigastrio,  sin signos de irritación peritoneal.​
•  TA sistólica de 143 (mm Hg).​

En la analítica destacamos: ​

• Leucocitosis (19400), glucemia aumentada (203 mg/dl), PCR 6.8, AST 17 UI/L, LDH 300 UI/l, FRA con urea 62 mg/dl, creatinina 1.39 mg/dl, BUN 29 mg/dl , piuria y bacteriuria.

Pruebas diagnósticas

En primer lugar, se solicitó RX DE TÓRAX​ y RX ABDOMEN. La Rx simple de abdomen en decúbito supino, es la primera exploración que se realiza de rutina en urgencias abdominales.​ Existen otras proyecciones complementarias: AP en bipedestación, decúbito lateral con rayo horizontal, AP en decúbito prono y lateral de recto, para descartar neumoperitoneo.​ Si la obstrucción es de alto grado/ sospecha clínica de complicación, el TC de abdomen, es la prueba de elección  para confirmar el diagnóstico, la causa, la localización y posibles complicaciones.

Finalmente, se diagnosticó un vólvulo gástrico organoaxial, como causa de obstrucción intestinal, que secundariamente provocó isquemia y perforación intestinal.

El estómago es un sitio poco frecuente de vólvulo. ​Suele producirse por una hernia de hiato o paraesofágica.​ Clínicamente se manifiesta con la triada de Borchardt:​

• Dolor epigástrico súbito​
• Náuseas sin vómitos​
• Incapacidad para introducir una sonda nasogástrica hasta el estómago

En la Rx Abdomen el estómago está muy distendido, con niveles hidroáereos y supradiafragmático. ​

La TC confirma el punto de torsión, permite conocer el eje de rotación e identifica la posición del píloro y del cardias.​

En la TC, la reconstrucción en el plano coronal, es de gran utilidad.​

Diagnóstico diferencial:​

• Estómago de retención (trastorno de la motilidad)​
• Hernia de hiato paraesofágica (unión gastroesofágica permanece en el abdomen)​

Tratamiento: Reducción quirúrgica del vólvulo.

El diagnóstico debe ser precoz, ya que la rotación del estómago de más de 180º provoca una obstrucción en asa cerrada, con riesgo de isquemia, necrosis, perforación, mediastinitis y peritonitis. 

Curso evolutivo

Ante los hallazgos del TC, aunque no hay signos de irritación peritoneal, se decide intervención quirúrgica e ingreso a cargo de Cirugía.

En la cirugía se halló una ​gran hernia de hiato con todo el estomago intra-torácico volvulado.  Por ello, se reduce y se pone una malla. Posteriormente, se realiza una plastia de los pilares diafragmáticos, una gastrectomía subtotal con esofagectomía distal y una anastomosis esófago-gástrica.​ Seguidamente, ingresa en UCI extubada. 

Tras la operación, inicialmente se mantiene estable y evoluciona favorablemente.​ Sin embargo, a los 4 días sufre una dehiscencia anastomótica y fallece.

Conclusiones

Sospechas vólvulo gástrico ante la triada de Borchardt:​

•  Dolor epigástrico súbito​
•  Náuseas sin vómitos​
•  Incapacidad para introducir una sonda nasogástrica hasta el estómago.

El TC es la prueba de elección para el diagnóstico y las complicaciones asociadas.​

El diagnóstico debe ser precoz, ya que es una enfermedad grave, difícil de sospechar clínicamente y potencialmente letal por sus complicaciones. 

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